Генетические и врожденные поражения почек

Генетические и врожденные поражения почек

Генетические и врожденные поражения почек: этиология и патогенез.

Генетические и врожденные поражения почек при периодической болезни, как правило, обусловлено амилоидозом. приводящим к смерти от почечной недостаточности.

Генетические и врожденные поражения почек: история.

Пер­воначальное представление о поражении почек при периодической болез­ни как о липоидном нефрозе или нефрите основывалось исключительно на клинических наблюдениях, позволяющих признать почечную патоло­гию при данном заболевании частым и фатальным проявлением. При впервые произведенном патологоанатомическом исследовании (Tugan, 1958) обнаружен амилоидоз почек, который затем с большим постоянст­вом находили на секции и путем прижизненной биопсии органов. По ме­ре накопления клинического материала стало возможным установить частоту поражения почек при периодической болезни.

В табл. 40 представлены сводные данные о поражении почек при пе­риодической болезни.

В процессе изучения происхождения самой периодической болезни от­четливо выявляется семейный характер заболевания с рецессивной фор­мой наследования, что подтверждают данные о поражении родственни­ков больных этой болезнью с поражением почек (табл. 41).

Генетические и врожденные поражения почек: этиология.

Обращает на себя внимание отсутствие зависимости между частотой, вы­раженностью, длительностью, характером клинических проявлений пе­риодической болезни и развитием амилоидоза, а также распространен­ность заболевания среди определенных этнических групп — армян, евре­ев, арабов (в наших наблюдениях 133 из 150 больных — армяне).

Heller и соавторы (1961) объясняют Генетические и врожденные поражения почек обусловленным врожденным нарушением метабо­лизма, возможностью существования двух самостоятельных генотипи­ческих проявлений. При фенотипе I первыми возникают атаки периодической болезни, затем может присоединиться амилоидоз. При фенотипе II амилоидоз служит первым проявлением болезни, а затем присоединяются приступы периодической болезни. Возможны случаи, проявляющиеся только периодической болезнью, и случаи, когда амилои­доз — первый и единственный симптом заболевания. Эта концепция наш­ла подтверждение в исследованиях Blum и соавторов (1962), наблюдав­ших случаи изолированного амилоидоза в семье больных периодической болезнью, амилоидоза, манифестирующего заболевание, с последующим присоединением приступов периодической болезни и амилоидоза, возни­кающего одновременно с периодической болезнью, обычно у гомозиготов. Подобными наблюдениями располагаем и мы.

Генетические и врожденные поражения почек

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

(Генетические и врожденные поражения почек)

При сопоставлении частоты вовлечения почек но половому признаку с общим количеством больных мужчин и женщин выявился почти равный процент поражаемости: 41,9 среди муж­чин (45 человек из 105)

„ 40 среди женщин (18 человек из 44), в основ­ном в возрасте до 40 лет. Такое соотноше­ние не типично для дру­гих форм амилоидоза, при котором чаще стра­дают мужчины.

Длительность тече­ния нефропатии от на­чальных ее проявлений различна (от 3 месяцев до 16 лет), так же как до клинической стадии, которую можно вы­явить лишь с помощью пункционной биопсии. Весьма скромные ли­тературные и собствен­ные данные свидетель­ствуют о различной длительности этой ста­дии (от 6 до 45 лет).

Протеинурическую, начальную клиниче­скую стадию целесооб­разно разделить на: 1) период перемежаю­щейся протеинурии (длительность от 8 до 13 лет), которая среди наших больных была у 25; 2) период стойкой протеинурии, переход в которую мы наблюда­ли у 7 человек (при об­щем числе больных с данной стадией 27); продолжительность ее колебалась от 1 года до 6 лет. У 14 больных прослежен переход протеинурической стадии в нефротическую (всего эта стадия наблюда­лась у 31 больного).

Нефротический синд­ром в основном не отличается от такового иной этиологии

Гиперхолестеринемия достигала 685 мг, протеинурия 30%- У одно­го больного нефротический синдром выявился одновременно с перио­дической болезнью, у остальных больных — в сроки от 2 до 38 лет и продолжался затем от 5 месяцев до 5 лет (по данным других авторов, от б месяцев до 6 лет), в 2 случаях — несколько дольше.

Изменения глазного дна и артериальная гипертония найдены лишь у 5 больных с выраженной почечной недостаточностью, которая отмече­на в общей сложности у 13 больных. Сроки возникновения почечной недостаточности от начала периодической болезни от 10 до 35 лет, от первых признаков поражения почек — от 5 месяцев до 15 лет. Длитель­ность уремии от 5 месяцев до 6 лет, по данным различных авторов. У 2 больных, умерших от почечной недостаточности, уремия длилась 2 года (у одного развилась на 22-м году от начала периодической бо­лезни, у другого через 26 лет, соответственно через 2 и 4 года от начала нефротического синдрома). По данным большинства авторов, почти 100% больных погибают от почечной недостаточности. Это подтверждает­ся и при изучении больных родственников, значительное число которых также умерли от уремии.

Генетические и врожденные поражения почек: диагностика

Наряду с совершенствованием техники биопсии и более широким ее применением появилась возможность ранней диагностики амилоидоза с помощью поляризационного микроскопа. По мнению Blum и соавто­ров, наиболее надежной в ранней диагностике амилоидоза является биоА псия почек и прямой кишки, давшая соответственно 87 и 75% положи­тельных результатов. В 1964 г. Heller и соавторы, изучая секционные случаи амилоидоза с помощью световой и поляризационной микроско­пии, выявили два типа поражения в зависимости от первоначального отложения амилоида в артериях: первый — периретикулярный тип с от­ложением амилоида по ходу ретикулиновых волокон (первоначально в интиме сосуда с последующим распространением на медию) и вто­рой — периколлагеновый тип с отложением амилоида по ходу коллагено­вых волокон (первоначально в адвентиции с последующим распростра­нением на медию).

Эти исследования в какой-то мере объясняют своеобразие органного распределения амилоидоза при различных его формах, если учесть, что ретикулиновые волокна преобладают в базальных мембранах, синусои­дах печени и селезенки, сосудистых структурах, а коллагеновые — в соединительной ткани, строме органов, сарколемме мышц, невриллемме нервов, периваскулярной и подслизистой ткани. Однако оба вида воло­кон вездесущи и порой интимно связаны (в сарколемме отдельных во­локон сердца, жировой ткани, селезенке, почках и т. д.). В артериях наибольшее количество ретикулиновых волокон содержится в интиме, коллагеновых — в адвентиции.

Периретикулярное отложение амилоида присуще вторичному амилоидозу, периодической болезни и синдрому, описанному Muckl и Wells (сочетание наследственной глухоты, крапивницы и амилоидоза). Однако органное распределение амилоидоза не идентично. Для вторичного ами­лоидоза характерно поражение почек, печени, селезенки, надпочечников, кишечника и т. д. При периодической болезни поражаются почки, селе­зенка, редко и скудно — печеночные синусоиды, капилляры альвеол, рас­положенные ближе к плевре, и мелкие сосуды во всех органах, за исклю­чением нервной системы. При синдроме Muckl и Wells отложение ами­лоида напоминает таковое при периодической болезни, но полностью отсутствует поражение печени. По нашим и литературным данным, в за­пушенных случаях, при большой распространенности процесса трудно отличить вторичный амилоидоз от первичного и периретикулярный тип от периколлагенового.

Генетические и врожденные поражения почек:особенности морфологии

При электронной микроскопии Cohen и соавторы (1962) обнаружили в почках утолщение основной мембраны до 4000 А; большая часть ее была осмиофильна. Отмечались отклонения в подоцитах: терялась чет­кость ножковидных отростков, цитоплазматическая поверхность приле­гала к основной мембране. В цитоплазме увеличивалось количество мелких вакуолей. Казалось, что количество эндотелиальных клеток в клу­бочках увеличено и они покрыты массой тонких филаментов. Амилоид­ные нити плотно прилегали друг к другу и концентрировались с эндоте­лиальной стороны основной мембраны, в меньшей степени — на стороне подоцитов. Большое количество амилоида обнаруживалось в мелких сосудах и вокруг них; он примыкал к эндотелиальной клетке и заходил на основную мембрану так, что стенки сосудов выглядели почти заме­щенными амилоидом, однако поверхность эндотелиальной клетки, отделя­ющей просвет сосуда от амилоида, была сохранена. С наружной стороны амилоид был близок к коллагену, но они четко отличались друг от дру­га. Амилоидные фибриллы были видны и вблизи сосудов соединитель­ной ткани почечной паренхимы.

Таким образом, расположение амилоида в почках при периодической болезни похоже на расположение его при вторичном и эксперименталь­ном амилоидозе. Ультраструктура амилоида при периодической болезни также не отличается от таковой при других видах амилоидоза.

Электронномикроскопическое исследование биопсийного материала стенки кишечника обнаруживает скопление под слизистым слоем плаз­матических, тучных клеток и макрофагов. Амилоид также локализуется периваскулярно, прилегая к эпителиальной основной мембране, и в под- эндотелиальном слое кровеносных сосудов.

Генетические и врожденные поражения почек: Гистологические исследования.

По нашим данным, наблюдениям Sohar и соавторов и др., на секции почки бывают большими, бледными, в некоторых случаях сморщенными. Клубочки почек поражаются диффузно. Эпителий проксимальных, изви­тых канальцев подчеркивается нередко амилоидным ободком. Иногда отмечается направление амилоида к сосочкам мозгового слоя. Гепатомегалия отсутствует. Селезенка обычно «сальная» с поражением крас­ной пульпы и субэндотелиальных синусоидов. В легких поражаются капилляры альвеол поблизости от плевры. Надпочечники также во­влекаются в процесс в глубине кортикального слоя, но редко. Отложе­ния амилоида обнаруживаются и вдоль эпителия щитовидной железы, семенных канальцев. Менее обычно расположение амилоида в слизистой и подслизистой оболочках кишечника. Лишь у одного больного (Sohar et al.), погибшего от кишечной непроходимости, и у 2 наших больных был выражен амилоидоз кишечника. Миокард вовлекается в процесс редко. В печени амилоид располагается под эндотелием синусоидов и ча­ще по сосудам на периферии долек. Поражение мелких сосудов обнару­живается почти во всех органах (О. М. Виноградова, М. А. Потекаева. 1968).

При исследовании биопсийного материала в доклинической стадии обнаруживается картина мембранозного поражения капилляров клубоч­ков без признаков отложения амилоида (Е. М. Тареев, О. М. Виноградо­ва. В. В. Серов, 1969). В дальнейшем развивается типичный амилондный нефроз. Это позволяет считать ранние морфологические изменения

преамилоидными и рассматривать их как неспецифическне, сходные с начальными морфологическими изменениями при нефритах. Важно от­метить, что у 3 больных с выраженной макрогематурией (у одного — во время приступов периодической болезни — в течение 3 месяцев, у второ­го— на протяжении 2 лет и у третьего — 3 недели) независимо от приз­наков периодической болезни через 6, 13 и 30 лет выявился амилоидоз.

Таким образом, казалось бы, нетипичный для амилоидоза симптом — макрогематурию следует все же считать проявлением основного заболе­вания и предвестником амилоидоза. Микрогематурия сопутствует ами­лоидной дистрофии почек (у 14 наших больных).

Мы исследовали особенности белков мочи и сыворотки у больных периодической болезнью с амилоидозом в сравнении с белковыми сдви­гами при других формах амилоидоза. При электрофорезе сывороточных белков отмечено резкое снижение альбуминов и умеренное — гликопро­теидов в этой фракции, значительное повышение а-глобулинов и а-гликопротеидов, умеренное — р-глобулинов; у-глобулины оставались на верх­ней границе нормы. При амнлоидозе, обусловленном ревматоидным арт­ритом, отмечены высокий процент у-глобулинов, максимальное содержа­ние аг-глобулинов и ц2-гликопротеидов у больных хроническим туберку­лезом с амилоидозом.

Белковые фракции

Исследование мочи больных периодической болезнью с амилоидозом свидетельствует о селективной протеинурии с преобладанием альбуми­нов, церулоплазмина, трансферрина и значительной глобулинурии с пре­обладанием у-глобулинов, чего не отмечалось при других формах амилои­доза. Количество аг-глобулинов в моче было значительно уменьшено. По-видимому, а-макроглобулин как наиболее крупнодисперсный белок а глобулиновой фракции задерживается в кровяном русле. В моче а-гли- копротеидов было много, несмотря на высокие показатели их в крови. Значительное содержание гликопротеидов в у-глобулинах отмечалось в моче больных ревматоидным артритом с амилоидозом. У больных туберкулезом с амилоидозом отмечено максимальное содержание глико­протеидов во фракции с-глобулинов мочи.

При изучении белковых фракций по методу Смитиса наиболее выра­женные изменения получены при амилоидозе у больных периодической болезнью. Они оказались в то же время близкими изменениям соста­ва сывороточных белков больных ревматоидным артритом с амилоидо­зом (однотипность изменений гаптоглобинов, увеличение количества а-макроглобулинов).

При иммунофорезе получены данные, свидетельствующие об изменени­ях белков во фракциях а- и у-глобулинов и отчасти р-глобулинов. Одна­ко не было качественных отличий белков больных периодической бо­лезнью и здорового донора. Изменения белков при периодической бо­лезни и ревматоидном артрите оказались почти аналогичными, кроме фракций альбуминов. При постановке перекрестных опытов отмечено почти полное совпадение дуг преципитации у больных с амилоидозом при периодической болезни и ревматоидном артрите, что говорит об идентичности изменений белков в обоих случаях.

В поисках патологических типов белков Schachter-Many и соавторы (1961) иммунизировали кроликов амилоидно измененной селезенкой больных периодической болезнью и ее дериватами, сывороткой и синови­альной жидкостью, взятыми в период обострения болезни. На основании того, что в сыворотке больных периодической болезнью есть фракции, общие по иммунологическим свойствам с белком амилоида и синовиаль­ной жидкости, был сделан вывод, что амилоид содержит белковые фрак­ции, близкие к сывороточным.

Такое предположение подтверждается нашими данными, свидетельст­вующими о том, что более чем в половине биопсий вещество амилоида слабо воспринимает конго красный, не дает метахромазии с метиловым фиолетовым и толуидиновым синим; это говорит о малом содержании кислых мукополисахаридов или блокаде их белками. Наряду с этим в амилоиде хорошо выявлялись плазменные белки и полисахариды; амилоид был резко PAS-положительным, красным при окраске азокар- мииом по Гейденгайну, содержал фибрин. Методом иммунофлюорес­ценции установлено большое содержание фибриногена при отсутствии фиксации у-глобулина и комплемента, что согласуется с опытами Horo­witz и др. (1965), обнаруживших в амилоиде при периодической болез­ни незначительное содержание у-глобулинов, отсутствие альбумина и большое содержание фибриногена. Эти данные позволяют усомниться | участии реакции антиген — антитело в образовании амилоида при пе­риодической болезни.

ПАТОГЕНЕЗ

Большое число исследований патогенеза амилоидоза и периодической болезни не раскрыло многих сторон. Имеются лишь основания предпо­лагать интимную связь патогенетических механизмов при этих заболе­ваниях. Например, Sohar и соавторы (1967), собрав 470 случаев перио­дической болезни, считают, что при стертых формах ее установление амилоидоза является важным диагностическим критерием. В настоящее время совершенно ясно, что патология почек при периодической болезни обусловлена исключительно амилоидозом. При этом отсутствует парал­лелизм между длительностью, частотой и характером пароксизмов пе­риодической болезни. Начало заболевания в молодом возрасте у лиц оп­ределенных этнических групп, системный характер заболевания свиде­тельствуют о генетической природе периодической болезни и амилоидо­за, который отличается смешанной паренхиматозно-мезенхимальной ор­ганной локализацией, периретикулярным типом отложения амилоида и тинкториально-гистохимическими особенностями, свидетельствующими о преобладании плазменных белков и полисахаридов над тканевыми мукополисахаридами.

Таким образом, амилоидоз при периодической болезни еще не нашел своего места в существующих классификациях, но скорее всего отно­сится к разряду врожденных нарушений метаболизма (ферментопатия), а возможно, и регулирующих систем на уровне межуточного мозга.

Генетические и врожденные поражения почек
НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК,
СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ГЛУХОТОЙ
СИНДРОМ АЛЬПОРТА

Сочетание глухоты с наследственным нефритом впервые описано Alport (1927) и касалось семьи, которую раньше наблюдали Guthrie (Щ)2), Hurst (1923) и др. в связи с семейной нефропатией. В последующие го­ды сообщения об этом синдроме все чаще стали появляться в разных странах, но особенно много их было опубликовано после 1950 г. В оте­чественной литературе наибольшее число наблюдений принадлежит Е. ф. Демину и соавторам (1968). В настоящее время довольно под­робно описано около 100 семей. Однако эти данные не отражают истин­ной частоты синдрома, тем более что спектр его расширяется за счет врожденной патологии глаз.

Поражение почек.

Ведущим и наиболее ранним признаком является поражение почек. Вначале оно выражается в перемежающейся гемат­урии различной степени, протеинурии, реже пиурии. Мочевой синдром может возникнуть и в первые недели жизни, но чаще в возрасте

6 -10 лет, Наряду с этим у некоторых больных отмечаются отставание в физическом и психическом развитии, пороки развития почек или дру­гих органов, чувствительность к инфекциям, в том числе мочевых путей, глюкозурия, частый семейный диабет, гинераминоацидурии (пролину- рня), которую некоторые считают следствием, а другие причиной пора­жения почек.

Oh lesson (1963) выделяет два клинических варианта болезни: сход­ный с гломерулонефрнтом и по течению напоминающий хронический пиелонефрит. При первом варианте болезнь начинается рано, преимуще­ственно у мальчиков, неуклонно прогрессирует, приводит к почечной недостаточности примерно к 30 годам жизни и заканчивается смертью. При втором варианте болезнь начинается в более позднем возрасте, ха­рактеризуется более медленным течением и сравнительно благоприят­ным прогнозом.

Все авторы отмечают злокачественное течение болезни у мужчин и от­носительно доброкачественное у женщин. Последние страдают лишь упорной гематурией и нередко доживают до глубокой старости. Исклю­чение составляет период беременности, когда возможны явления почеч­ной недостаточности. Инфекция, травмы и т. п. также могут провоциро­вать обострения болезни. Особую тяжесть поражения почек у мужчин связывают с характером наследования болезни. Многие предполагают передачу синдрома Альпорта по доминантному типу, частично связанно­му с полом или зависимому от него. Возможно, измененный ген спосо­бен к кроссинговеру между X- и Y-хромосомами.

Внедрение в практику биопсии почек дало возможность изучить по­чечную патологию при синдроме Альпорта на различных этапах заболе­вания.

В связи с постепенным развитием болезни при биопсии почек в ран­нем периоде морфологических изменений либо не находят, либо от­мечают небольшое количество эритроцитов в канальцах, утолщение базальной мембраны, гиалиноз клубочков, очаговый пролиферативный гломерулонефрит. Kricksten и соавторы (1966) наблюдали одновременно признаки, характерные для хронического гломерулонефрита, пиелонефри­та и интерстициальные поражения. При длительном течении заболева­ния выявляются эпителиальные полулуния в клубочках, интерстициаль­ный фиброз и очаги клеточной реакции, склеротические изменения в со­судах (Hobolth, 1963).

Основные выводы

Таким образом, в одних случаях преобладает картина пиелонефрита, в других — гломерулонефрита или интерстициальные явления. Тубуляр­ная патология незначительна. Большей частью поражаются проксималь­ные канальцы. Whalen и соавторы (1961) и др. находили в почечной ткани пенистые клетки, содержащие нейтральный жир, мукополисахариды, фосфолипиды, холестерин и фосфатиды. Хотя эти клетки (как и пре­дыдущие находки) неспецифичны, частота их обнаружения, особенно на ранних стадиях заболевания, по мнению некоторых ученых, определяет их диагностическую ценность при наследственном нефрите. В поздних стадиях заболевания ряды пенистых клеток можно обнаружить макроскопически в виде желтых линейных полос. В случаях смерти от почечной недостаточности патологоанатомы находят типичную вторично-сморщен­ную почку.

Глухота. До сих пор не установлено, связаны ли поражение почек и глухота с одним геном или эта комбинация вызвана присутствием мутантов в двух хромосомах. Частота сочетания свидетельствует в поль­зу одного мутантного гена. Соотношение нефропатии и глухоты состав­ляет 2:1 (Goltz et al., 1965). Однако Crawford и Toghill (1968) обнаружи­ли глухоту у 12 из 16 лиц с почечной патологией. У женщин глухота проявляется раньше и отличается большей выраженностью. Sohar (1964) наблюдал развитие глухоты и у детей, и у взрослых.

Дефект слуха может быть изолированным и в некоторых случаях пер­вым признаком синдрома Альпорта- Предполагают, что глухота носит неврогенный характер и связана с атрофией ганглионарных клеток слухового аппарата. Percoff и соавторы (1958) описали гиперостоз в ла­биринте, Crawford и Toghill—отсутствие кортиового органа.

Поражение глаз. Впервые поражение глаз описано Sohar в 1956 г. в виде сферофакии и катаракты. Последующие сообщения касались раз­личных форм катаракты — нуклеарной, подкапсулярной, конических вы­пячиваний хрусталика, разрыва его капсулы, пигментного ретинита и т. д. Поражение глаз при синдроме Альпорта встречается значительно реже глухоты. Так, на 100 больных оно было отмечено лишь у 15 человек. Возможно, что в ряде случаев глазная патология остается нераспознан­ной. Однако нельзя исключить и генетическую особенность, а именно передачу дефекта иными генами.

СИНДРОМ МАКЛА —УЭЛСА

Несколько обособленно от синдрома Альпорта, при котором никогда не обнаруживали амилоидоза почек, стоит синдром Макла—Уэлса (Muckl, Wells, 1962). Авторы описали четыре поколения одной англий­ской семьи, в которой из 18 человек у 9 отмечались в различных сочета­ниях приступы лихорадки, крапивница, прогрессирующая глухота, а у 7 из них — поражение почек, трое из числа последних умерли от уремии. При аутопсии в 2 случаях был обнаружен амилоидоз почек, в одном — в сочетании с амилоидозом селезенки, печени, яичек, в другом — надпо­чечников. Среди других семейных признаков отмечались снижение ли­бидо, утолщение кожи, глаукома, pes cavus, стойкое ускорение РОЭ. У одного больного была гиперглицинурия.

В 1966 г. Kennedy и соавторы сообщили о 56-летнем больном, стра­давшем крапивницей, лихорадкой, прогрессирующей глухотой. Через 11 лет от начала заболевания у него развился амилоидоз и наступила смерть от уремии. Этот больной родился в той же местности, откуда происходила семья, описанная Muckl и Wells, но не был связан с ней узами родства. Тем менее авторы не исключают возможности наследственной нефропатии и в данном случае.

В 1967 г. Andersen и соавторы описали больную, которая с раннего детства страдала глухотой, косоглазием, аллергией. С 26 лет аллергия выражалась в крапивнице, болях в животе, диспепсических расстройст­вах, лихорадке. Через 4 года выявился амилоидоз, подтвержденный биопсией почки, печени, двенадцатиперстной кишки, с развитием нефро­тического синдрома и уремии. Лечение кортикостероидами несколько облегчило аллергические проявления; 6-меркаптопурин не дал эффекта и повлиял, как полагают авторы, на хромосомный аппарат больной. Установлено, что двое братьев больной и мать страдали аллергией, четверо (включая больную) — косоглазием. Таким образом, больная имела три признака, характеризующих синдром Макла—Уэлса: глухоту, аллергию, амилоидоз. Отсутствие доминантной формы передачи этих признаков позволяет думать, что такие спорадические случаи являются результатом рецессивной формы наследования.

В 1968 г. Mamou описал сочетание периодической болезни с амилои­дозом почек и глухотой. В первой семье алжирских евреев у 9 нз 25 человек установлена периодическая болезнь, 6 человек страдали про­грессирующей глухотой и 12 были совершенно здоровы. Во второй семье тунисских евреев один человек страдал периодической болезнью, глухо­той и умер от уремии; его родные брат и сестра, двоюродная сестра со стороны матери страдали периодической болезнью и нефропатией.

По гистохимическим и тинкториальным свойствам амилоидоз при синдроме Макла—Уэлса и периодической болезни относится к первичному (хотя при периодической болезни есть черты и вторичного) с периретикулярным расположением амилоида.

Наследственный характер заболевания при синдроме Макла — Уэлса и периодической болезни представляется бесспорным, однако в первом случае передача имеет доминантно-рецессивный, а во втором — рецес­сивный тип.

ПОЛИКИСТОЗ ПОЧЕК

Поликистоз почек — врожденное заболевание, выражающееся в заме­щении почечной паренхимы большим числом различных по величине кист, нередко придающих органу причудливую форму гроздей вино­града. Это заболевание, являющееся аномалией развития почки, не сле­дует считать редким, как признавалось раньше. Благодаря широкому применению в настоящее время урорентгенологических методов иссле­дования поликистоз почек распознается сравнительно часто. Согласно секционным данным, поликистоз почек встречается в одном случае на 350 аутопсий, а в урологических стационарах — у одного из 150 боль­ных.

ПАТОГЕНЕЗ

Возникновение и развитие этого своеобразного врожденного заболева­ния во многом загадочны. Среди предложенных теорий патогенеза- поликистоза почек заслуживает наибольшего внимания теория нарушен­ного эмбрионального развития почки, согласно которой в основе разви­тия поликистозной почки лежит нарушение, с одной стороны, роста мезонефрогенного эпителия с частичной или полной облитерацией канальцев и превращением их в кистозные образования, с другой — неправильное развитие почки, заключающееся в несвоевременном и анормальном соединении секреторного и экскреторного аппарата ее — системы мезонефрогенной бластемы и отростка вольфова тела.

Разнообразные экзо- и эндогенные факторы, нарушающие нормальное соединение этих двух систем, обусловливают в дальнейшем анормаль­ное развитие почки. Несоединенные мезонефрогенные канальцы с соби­рательными трубочками облитерируются в дистальных своих отделах,, в силу чего активная секреторная деятельность эпителия проксималь­ных отделов канальцев приводит к образованию ретенционных кист. При этой аномалии нарушение процесса соединения элементов мезонефрогенной бластемы с элементами отростка вольфова тела происходит не на всем протяжении почечной паренхимы. Некоторое число мезонефрогенных канальцев все же успевает соединиться с собирательным» трубочками, чем и обеспечивается впоследствии, несмотря на большое число кист, белее или менее удовлетворительная функция почки.

Теории развития

Kampmeier (1923), признавая состоятельность теории нарушенного эмбрионального развития почки в генезе поликистоза, показал, что у людей в утробной жизни в периоде формирования почек развиваются кистовидные расширения почечных канальцев, которые с течением вре­мени подвергаются обратному развитию. В тех случаях, когда облите­рации кистозно расширенных канальцев не происходит и даже, наобо­рот, последние увеличиваются как в размерах, так и в числе, возникает поликистозное замещение паренхимы.

Следовательно, в основе патогенеза почечного поликистоза лежит врожденный порок развития органа в смысле задержки нормального его роста, извращенного процесса соединения прямых и извитых каналь­цев, что и приводит к развитию множества ретенционных кист.

Относительно частая наследственная передача поликистоза почек, как и комбинация этого врожденного заболевания с прочими пороками развития и поликистозом других органов (печень, легкие, селезенка, поджелудочная железа и др.), наблюдаемая в 10% случаев, говорит в пользу теории неправильного эмбрионального развития почек.

В литературе имеются многочисленные сообщения о наличии поликистозных почек у представителей трех и более поколений одной семьи. Singer описал женщину, у которой при 13 беременностях было 5 ново­рожденных с поликистозными почками. А. Н. Афанасьев (1937) наблю­дал больную с поликистозными почками, у которой ближайшие родст­венники (дед, бабка, мать, тетка — родная сестра матери, две сестры) страдали поликистозом почек.

При тщательном собирании анамнеза у больных почечным полики­стозом часто можно выявить наследственный характер этой болезни. Согласно наблюдениям А. Я. Пытеля (1940), у 66% больных поликисто­зом почек удается выявить наследственный характер заболевания. Higgins (1952) описал 84 семьи, где было 307 больных поликистозом почек. М. Д. Джавад-Заде (1964) обследовал 223 членов семей 83 боль­ных поликистозом почек. Обследованию подверглись отцы, матери, братья, сестры и дети этих лиц. У 48 членов семей 46 больных выявлен почечный поликистоз. У 36 больных заболевание унаследовано по мате­ринской линии.

В пользу врожденного характера почечного поликистоза говорит и такой фактор, как нередкое сочетание последнего с аневризмами мозго­вых артерий.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Поликистоз почек — почти всегда двусторонний процесс. Односторон­ний поликистоз — явление исключительно редкое.

Морфологически поликистозные почки представляют собой конгломе­рат бесчисленного количества кист различной величины, выполняющих чаще всего весь орган целиком, так что от почечной паренхимы оста­ются незначительные островки ткани, расположенной среди кист. Внешне такая почка похожа на кисть винограда, пчелиные соты. Боль­шие кисты (6—8 см в диаметре) чередуются с мелкими, величиной с чечевицу, вишню. Одни кисты содержат прозрачную, бесцветную жидкость, другие — желтоватую желеобразную или геморрагическую жидкость, третьи — бурую шоколадного цвета жидкость. Лоханка и чашечки деформированы, удлинены. Поликистозные почки могут дости­гать очень больших размеров (длина 30—40 см и более) и большого веса (1,5—2 кг и более) (рис. 126 и 127).

Последствия заболевания

Возникновение больших кист в области ворот почки, почечного синуса вызывает значительные гемодинамические нарушения, что может при­вести к нефрогенной гипертонии.

В поликистозных почках в 86% случаев возникает пиелонефрит, чаще всего двусторонний. Кисты могут нагнаиваться, что проявляется симп­томами тяжелого гнойного процесса, сепсиса. Сравнительно редко поликистоз сочетается с другими почечными аномалиями (поликистоз подковообразной почки, поликистоз единственной врожденной почки, поликистоз удвоенной почки и др.).

Стенки отдельных кист состоят из тонкого слоя плотной соедини­тельной ткани, представляющей собой перегородку между кистами. Внутренняя поверхность кист выстлана кубическим, иногда уплощенным эпителием. Местами разрастание эпителиальных элементов принимает вид полипоза, что, очевидно, связано с хроническим воспалительным процессом в стенке кисты. В содержимом кист находят кристаллы мочевой кислоты или щавелевокислого кальция.

Генетические и врожденные поражения почек

Генетические и врожденные поражения почек

126. Общий вид поликистозной почки.

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ

Клиническая картина поликистоза почек крайне разнообразна и в ос­новном зависит от тех или других осложняющих данное заболевание причин, чаще всего инфекции. Люди с поликистозными почками могут жить очень долго. В 7ю случаев поликистозные почки долгое время ничем себя клинически не проявляют. Известно немало случаев, когда поликистозные почки были случайной находкой у людей, умерших от каких-либо других болезней. Клинические наблюдения показывают, что больные в течение многих лет не знают о существовании у них порока развития почек даже при возникновении почечной недостаточности.

Первые симптомы болезни наступают в раннем детстве или, чаще всего, в возрасте 35—55 лет. У женщин поликистоз почек встречается чаще, чем у мужчин.

Симптомы

Поликистоз почек проявляется общими и местными симптомами. К общим признакам относят быструю утомляемость, жажду, повышение артериального давления, тупые боли в эпигастральной области, к мест­ным — боль в поясничных областях, наличие прощупываемых опухоле­видных образований в подреберьях, иногда расстройство мочеиспуска­ния. Быстрая утомляемость обусловлена сопутствующим пиелонефритом и почечной недостаточностью. Боли в пояснице зависят от нарушенного пассажа мочи из верхних мочевых путей, наличия в почках воспали­тельного процесса, конкрементов, перинефрита. У Vs больных находят сердечно-сосудистые расстройства. Весьма частыми симптомами явля­ются жажда и полиурия. При поликистозе резко нарушается концентра­ционная способность почек. Суммарно у всех больных почечным поликистозом имеет место почечная недостаточность различной степени.

Наличие в обеих почечных областях бугристых опухолевидных обра­зований является типичным для данного заболевания и в большинстве случаев безошибочно подтверждает диагноз. Увеличенные поликистоз­ные почки ввиду большого размера нередко обнаруживаются случайно самими пациентами. Иногда они достигают колоссальных размеров, выполняя почечную и подвздошную области. Однако невозможность прощупать почки еще не дает основания отрицать почечный поликистоз, так как маленькие поликистозные почки могут совершенно не пальпи­роваться. У худощавых субъектов можно иногда обнаружить флюктуа­цию отдельных больших кист почки. Достигнув большой величины, почки становятся подвижными и сравнительно легко смещаются при ды­хании.

При возникновении пиелонефрита медленно развивается почечная недостаточность с присущими ей признаками.

Генетические и врожденные поражения почек. Основные характеристики

Весьма характерны для поликистоза почек полиурия и гипостенурия. Диурез колеблется в пределах 2—3 л и более. При этом больные жалу­ются на постоянную жажду. Моча низкого удельного веса (1002—1012), часто отмечается никтурия. У 75% больных выявляется протеинурия, редко достигающая 1%о. В случаях, протекающих с уремией, протеин­урия более значительна. Интересно, что даже в далеко зашедших стадиях патологического процесса в моче отсутствуют зернистые цилиндры, а гиалиновые встречаются редко.

Макрогематурия может быть незначительной или весьма интенсив­ной, скоропреходящей или длительной. Она наблюдается у 40% боль­ных. Возникает гематурия вследствие острого венозного стаза и нару­шения целостности форникальных вен в зоне чашечек при патологиче­ской подвижности почки, расстройства сосудистой циркуляции, некроза почечных сосочков (см. стр. 357), конкрементов и других осложняющих болезнь процессов. Гематурия может протекать с сильными болями, напоминающими почечную колику.

Поликистоз почек весьма часто осложняется пиелонефритом, реже нагноением изолированных кист, уролитиазом и др. Все эти вторичные патологические процессы обычно возникают только в одной почке. Следовательно, в симптомокомплексе болезни имеет место односторон­ность заболевания. Сюда же следует отнести влияние травмы, даже если последняя была крайне незначительной.

Генетические и врожденные поражения почек. Стадии заболевания

В клиническом течении болезни выделяют следующие три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

В компенсированной стадии больных беспокоят небольшие тупые боли в пояснице, общее недомогание. У половины больных в этой ста­дии отмечается повышение артериального давления, часто транзиторного характера. Функциональная способность почек несколько снижена. Трудоспособность не нарушена. Согласно наблюдениям М. Д. Джавад- Заде, продолжительность жизни с момента проявления болезни в этой стадии в среднем равняется 20 годам. Оперативное лечение в этой ста­дии болезни наиболее эффективно.

В су б компенсированной стадии больные жалуются на боли в области почек и подреберьях, жажду, сухость во рту, головные боли, быструю утомляемость. Болезнь протекает с периодами усиления и ослабления этих признаков. Отмечаются азотемия (содержание в сыворотке крови мочевины достигает 60—120 мг) и анемия, различные расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, желудочно-кишечного тракта, у 20% больных — тяжелая артериальная гипертония. Трудо­способность значительно снижена.

В декомпенсированной стадии заболевание протекает тяжело. Боль­ных беспокоят тошнота, часто рвота, общая слабость, головокружение, головные боли, сильная жажда. Хронический пиелонефрит часто обо­стряется, почечная недостаточность прогрессирует. Отмечаются ретинопатия, азотемия большой интенсивности (содержание мочевины в сыво­ротке крови 150—500 мг%), медленно нарастает анемия.

Генетические и врожденные поражения почек

Генетические и врожденные поражения почек

128. Ретроградная пиелограмма больного 47 лет. Поликистоз почек.Генетические и врожденные поражения почек

Лоханочно-чашечная система левой почки имеет драконообразную форму за счет огромных кист. Правая почка содержит мелкие ки­сты, вследствие чего форма лохан­ки и чашечек мало изменена.

Со стороны функциональной способности почек отмечается глубокое нарушение фильтрационной и концентрационной функций. Артериальное давление у 25% больных резко повышено (190/90—220/110 мм рт. ст.). В этой стадии больные нетрудоспособны.

Генетические и врожденные поражения почек: дИАГНОСТИКА

Распознавание поликистозных почек в типичных случаях особых труд­ностей не представляет. Однако при многообразии видов течения болезни, особенно когда она осложняется пиелонефритом и почечной недостаточностью и когда превалируют симптомы со стороны сердечно­сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, распознавание нередко весьма затруднительно.

Наиболее ценным диагностическим признаком является двустороннее увеличение почек. Двусторонние новообразования почек наблюдаются весьма редко и потому в дифференциальной диагностике поликистоза почек большого практического значения не имеют. Наличие увеличенной бугристой почки только с одной стороны не дает основания отвергать существование двустороннего поликистоза. В пользу поликистоза почек говорят гипостенурия, полиурия, признаки почечной недостаточности. Известное диагностическое значение могут иметь указания на наследст­венный характер заболевания почек. Артериальная гипертония наблю­дается во всех стадиях болезни. Пиурия имеет место у 70% больных почечным поликистозом.

Генетические и врожденные поражения почек: Определение функционального состояния почек

Для определения функционального состояния почек у больных поликистозом прибегают: 1) к количественному выявлению содержания в кровяной сыворотке мочевины; 2) к пробе по Зимницкому; 3) к радио- изотопной ренографии и скеннированию почек; 4) к клиренс-тестам; 5) к экскреторной урографии, предпочтительнее в инфузионной модифика­ции. В такой последовательности следует определять функциональную способность почек.
Решающее значение в распознавании почечного поликистоза имеют рентгенологические методы и в первую очередь данные экскреторной (инфузионной) урографии, экскреторной урографии с томографией.

В случае получения недостоверных данных показана ретроградная пиелография.

Вследствие постепенного увеличения кист, развития воспалительных я склеротических процессов в почке изменяются и контуры ее чашечно-лоханочной системы. Поверхность почки становится крупнобугристой. Очертания чашечек, лоханки и мочеточника претерпевают значитель­ные изменения. Это находит соответствующее отображение на урограм- ме и пиелограмме.

Характерным для почечного поликистоза на экскреторной урограмме и ретроградной пиелограмме является удлинение, растяжение лоханки и ее чашечек. Лоханка при этом обычно не расширена. Шейки чашечек удлинены, а концы их колбообразно расширены, вздуты со сфериче­скими полуокружностями на них. Далее имеет место так называемая гиперрамификация, т. е. отодвигание чашечек друг от друга, вследствие чего как бы увеличивается их число (рис. 128). Все это создает причуд­ливую картину, напоминающую форму паука или дракона (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель, 1966)

ОСЛОЖНЕНИЯ:Генетические и врожденные поражения почек

Поликистоз почек часто осложняется пиелонефритом и уролитиазом, редко новообразованием, туберкулезом. Часто возникают форникальное кровотечение, гипертония. Нефрогенная гипертония у больных почечным поликистозом чаще всего обусловлена пиелонефритическим процессом, поэтому при выборе метода лечения гипертонии у больных поликисто­зом почек наряду с симптоматической терапией необходимо проводить лечение и пиелонефрита.

Генетические и врожденные поражения почек: ЛЕЧЕНИЕ

Поскольку почечный поликистоз является заболеванием, почти как правило, двусторонним, уже это обстоятельство заставляет быть сугубо осторожным при решении вопроса о хирургических методах лечения, особенно нефрэктомии. Существующие оперативные способы, естест­венно, могут устранить лишь некоторые симптомы болезни (боль) или ‘осложнения (гематурия, нагноение кист, камни и др.), но не могут излечить само заболевание.

Показаниями к оперативному лечению являются: 1) постоянные боли в области почек, значительно снижающие трудоспособность; 2) наличие больших кист, особенно в области почечных ворот; 3) массивная гемат­урия, не поддающаяся консервативным мерам; 4) нагноение киет; наличие в почке или в мочеточнике камня, вызывающего окклюзию мо­чевых путей; 5) нефрогенная гипертония, не поддающаяся консерватив­ной терапии; 6) злокачественное новообразование в почке.

Оперативное лечение может быть успешным при применении его только в компенсированной стадии болезни. Операцию следует рассмат­ривать как один из компонентов комплексного лечения. В субкомпенсированной и декомпенсирова^ыг>й стадиях болезни оперативное вмеша­тельство может производиться только по жизненным показаниям (обтурационная анурия, нагноение изолированных кист, тяжелая атака острого гнойного пиелонефрита и др.).

Наибольшего успеха следует ожидать от оперативного опорожнения всех доступных больших кист (игнипунктура). Достигается уменьшение ® размерах почки, вследствие чего кровообращение улучшается в ней, исчезают явления венозного стаза, что выражается в улучшении функ­ции оперированной почки, уменьшении или исчезновении явлении недо­статочности почек. Наряду с этим уменьшение величины почки в резуль­тате опорожнения кист избавляет больных от тягостных болевых ощу­щений.

После отсасывания содержимо­го из больших кист стенки их иссекают. Из брюшной полости в рану забрюшинного пространства извлекают большой сальник, перифериче­ский конец которого помещают в рассеченную рану почечной ткани, где его фиксируют швами. Аналогичное вмешательство на другой почке производят через 1—Р/г года. После операции улучшается фильтрационно-реабсорбционная способность оперированной почки.

Среди консервативных методов находят применение медикаментозная терапия, диетотерапия в сочетании с физиотерапевтическими процеду­рами (ванны, диатермия поясничной области и др.). Цель комплекс­ного лечения — устранение инфекционного процесса в мочевых органах (пиелонефрит, цистит) и борьба с почечной недостаточностью, анемией,, гипертонией. При почечной недостаточности, проявляющейся значитель­но выраженной азотемией, показан виводиализ. Иногда показана транс­плантация почки. Описаны случаи, когда пересадка почки приводила к значительному улучшению состояния больных на длительное время.

Генетические и врожденные поражения почек: ПРОГНОЗ

Одной из основных и частых причин летального исхода является почечная недостаточность. К возникновению и прогрессированию почеч­ной недостаточности при поликистозе почек приводит нередко пиелоне­фрит, который длительное время может протекать латентно. Для жизни больных опасно не столько наличие в почечной паренхиме множествен­ных кист, сколько их инфицирование и возникновение пиелонефрита.

При осложнениях, главным образом пиелонефрите, у больных поли- кистозом почек моложе 30—40 лет прогноз весьма неблагоприятный. В возрасте старше 40 лет болезнь протекает более или менее благо­приятно. Это указывает на особую роль своевременного распознавания поликистоза почек для обеспечения благоприятного прогноза.

Раннее распознавание этой аномалии, своевременно начатое лечение, а также диспансеризация больных являются залогом продления жизни и трудоспособности.

Генетические и врожденные поражения почек…


Генетические и врожденные поражения почек - Турбеева Редактор страницы «Генетические и врожденные поражения почек»: Турбеева Елизавета Андреевна

 

 

 


Запись на прием к врачу-генетику

Уважаемые пациенты, Мы предоставляем возможность записаться напрямую на прием к доктору, к которому вы хотите попасть на консультацию. Позвоните по номеру ,указанному вверху сайта, вы получите ответы на все вопросы. Предварительно, рекомендуем Вам изучить раздел О Нас.

Как записаться на консультацию врача?

1) Позвонить по номеру 8-863-322-03-16.

1.1) Или воспользуйтесь звонком с сайта:

2) Вам ответит дежурный врач.

3) Расскажите о том, что вас беспокоит. Будьте готовы, что доктор попросит Вас рассказать максимально подробно о своих жалобах с целью определения специалиста, требующегося для консультации. Под руками держите все имеющиеся анализы, особенно, недавно сделанные!

4) Вас свяжут с вашим будущим лечащим доктором (профессором, доктором, кандидатом медицинских наук). Далее, непосредственно с ним вы будете обговаривать место и дату консультации — с тем человеком, кто и будет Вас лечить.

Генетические и врожденные поражения почек ЕТ 12.08.2017

Генетические и врожденные поражения почек

Генетические и врожденные поражения почек

Добавить комментарий